宜蘭縣建築物污水處理設施(化糞池)定期清除申報表

機關、學校名稱: 聯絡人: 電話：	清理時間	水肥投入量淨重(kg)	清理廠商	化糞池數量	馬桶數量 (坐式及蹲式)	備註
註:1.請於清除化糞池後填寫本表及核章，並附水肥投入站過磅單，過磅單請註明機關、學校名稱。 2.請傳真或掃描e-mail至宜蘭縣政府環保局 廢管科 王柏森Sen1823@ilepb.gov.tw 聯絡電話：03-9907755#303 傳真：03-9901550 3.請於每年12月31日前申報本表。

填表人: 單位主管:

水肥投入站過磅單：